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L’ALLEANZA TERAPEUTICA E LA RELAZIONE CON LA TRASFERENZA E LA RESISTENZA

Treviso, giugno 2008.

1.
Partendo dai lavori di Freud, La dinamica della Trasferenza, del 1912, Ricordo, Ripetizione, Elaborazione del 1914, e ulteriori sviluppi del campo psicoanalitico, capiamo che lo strumento di lavoro centrale, nella psicoterapia, e l’Alleanza terapeutica tra medico, Psicologo - e paziente, come l’Alleanza di lavoro lo è tra maestro- allievo, e possiamo affermare lo sia pure in ogni relazione umana dove la fiducia è alla base.
Ogni individuo arriva al mondo con una predisposizione genetica e congenita, insieme all’esperiencia intrauterina, i fattori perinatali, e post natali, insieme ai primi cinque anni di vita, e il suo gruppo d’appartenenza -famiglia -società – che determina una personalità di base, uno stile personale, modelli di relazionare, modelli di comportamento, che si possono ripetere o riprodurre regolarmente nella vita, quando le circostanze esterne lo possibilitano o lo richiedano. Un modo di fare fronte alle situazione nuove, con vecchi modelli, che possono servire alla difesa, davanti alla paura del cambio.
Trasferire, dal latino tran –sferre, significa “portare al di la ” spostare da un luogo ad un altro. Il paziente, trasferisce sul medico, psicologo, maestro, infermiere, Assistente. sociale, ecc, l’imago del padre, madre, fratelli, figure e situazioni significative del suo passato infantile.
La trasferenza è la leva più potente del successo terapeutico, pero allo stesso tempo, l’arma più forte della resistenza, precisamente per la carica de amore u odio che possiede.

2.
La Trasferenza* è alla Resistenza,
come il Ricordare è alla Ripetizione.

* (fisassione al passato infantile)
Ricordare significa evocare, nel “qui e adesso” un pezzettino di vita, della nostra storia, del nostro passato. Quello che è successo in “ Illo tempore” “: Là e Allora ”.
La transferenza sul terapeuta e un agito, che deve permettere al Terapeuta di mettere in parole, partendo dal materiale presentato dal paziente, un passaggio: dell’atto al ricordo, e con cio, all’elaborazione, non più al ripetizione – che sarebbe un processo senza fine.
La resistenza deve essere superata dall’interpretazione e dalla comunicazione al Paziente. Il malato ripete anziché ricordare, ripete le sue inibizioni, le sue tendenze inutilizzabili, e i suoi tratti di carattere patologici.
La psicoanalisi cominciò con la ipnosi, dove i ricordi sono evocati in modo simile ad un esperimento di laboratorio. Con la libera associazione de idee, il paziente evoca un pezzo della sua vita, lo che può portare all’agravazione durante a cura, a volte un passaggio inevitabile; la trasferenza su d’il medico crea un zona intermedia tra la malattia e la vita.
Questo è il grande pericolo per il medico, di entrare nell’acting in, nel agito del paziente.
Dobbiamo darle tempo al paziente, in modo che conosca la resistenza, (fissazione al passato infantile) potendo elaborarla e superarla per mezzo delle comunicazioni del Terapeuta. Il pericolo per il medico, e di cadere nella complicità con il paziente, anziché ottenere la sua Collaborazione.
La collaborazione del Medico- Paziente è la base dell’Alleanza Terapeutica tra le parti adulti de tutti i due.
Inversamente, la complicità del medico con il paziente, la soddisfazione dei suoi bisogni infantili, mediante un agito, é la vittoria del paziente, che soddisfa cosi i suoi bisogni nevrotici, senza uscire del mondo e del modo infantile di ottenere soddisfazione. [ Freud ci racconta la barzelletta del prete che da la estrema unzione al assicuratore ateo, alla uscita i familiari le domandano, ti sei convertito? No, ma il prete uscì con una assicurazione a vita]
La cura Psicoanalitica e un duro cammino per il paziente, mette a prova la pazienza del medico, pero è la differenza tra l’oro psicoanalitico del rame della suggestione ipnotica.
Più intensa è la Trasferenza, più forte è la fissassione alle figure del nostro passato infantile, e più intensa e la resistenza alla cura.
E sulla persona del Terapeuta che si può vincere la battaglia per la salute. Nessun fantasma del passato può essere vinto in “absentia o in effigie”.
La alleanza terapeutica, fondata sulla collaborazione tra medico e paziente, significa che chiediamo al paziente: la verità, puntualità, e astinenza. Come medici, possiamo chiedere soltanto ciò che diamo. Questa e la base de un sano rapporto o alleanza di lavoro.
Es. Maria L. Viene alla seconda seduta, con un paco regalo. Lei è titolare de una casa di abbigliamento. Mi porta i vestiti che lei vende insieme alla sua compagna di vita e lavoro, ma adesso il rapporto è in crisi perché C, la sua compagna ha una altra simpatia. Se il terapeuta accetta, si lascia sedurre con il regalo, la paziente soddisfa il suo bisogno nevrotico con il medico e no nella vita reale.
Quest’acting in di Maria L, ha diversi significati: A -lei è la grande e io la piccola da vestire,
B-facendomi il regalo sposta la sua gelosia verso la sua compagna facendola ingelosire, C diventa la gelosa di me, come lei lo è di C, essendo la gelosia il motivo di consulenza.
La regola della astinenza protegge al processo terapeutico. Il psicoanalista sa che opera con esplosivi, come il chimico in laboratorio. Infine, nemmeno il “furor curandis “ e utile nella medicina. La cura analitica debbi realizzarsi nel possibile nell’astinenza. Ricordiamo che i sintomi sono per il paziente una soddisfazione sostitutiva de una privazione originale. Il sintomo emerge al posto della frustrazione o privazione subita. (Rimanere in casa come un bambino, a 35 anni, pero senza le gratificazioni che corrispondono alla sua età). L’utero è comodo ma noioso, fuori e più difficile, ma più divertente. (Vita e morte).
I sintomi sono gratificazione sostitutiva pero allo stesso soddisfano il bisogno di castigo, per i sensi di colpa del paziente. Colpa e castigo mantengono il paziente nella nevrosi e se trova la complicità del medico continuerà nella nevrosi.

3.
ALLEANZA DI LAVORO, ALLEANZA TERAPEUTICA.

Il dizionario define all’alleanza:
A- Come un’intesa politico-economica-sociale, militare tra due o più stati per ottenere obiettivi.
B- L’antica alleanza o patto biblico tra Dio e il popolo d’Israele
C- La nuova alleanza tra Dio e tutti gli uomini
D- Unione, accordo su interessi o progetti comuni.
E- In francese – alliance -e spagnolo- alianza, sono l’anello, la fede nuziale.Un accordo per realizzare un progetto tra due persone, la coppia matrimoniale.

L’alleanza di lavoro è la capacita di collaborazione tra l’Io o il self, le parti più mature e adulte della personalità. Questo permette l’impegno e portare a termine un progetto, facilitato dal setting. Orari, onorari, astinenza, ecc. vengono stabiliti dalla parte adulta della personalità, -sia nel bambino che nell’adulto. Sebbene c’è una struttura di classe tra analista e paziente fondata nella differenza reale de capacità e di assumersi delle responsabilità. L’analista ha il compito di far crescere al paziente, come un genitore deve aiutare a crescere i figli, non di gratificarli.
Il paziente ha sempre -come un figlio, un occhio indagatore e ostile, controllante del lavoro dell’adulto, -maestro, genitore, medico, infermiere, psicologo, giudice, ecc, e una parte distruttiva-infantile che mette costantemente alla prova al’analista, il quale deve distinguere la responsabilità dell’onnipotenza. La complicità segna la differenza tra la relazione terapeutica, e la relazione di copia.
(Regali dei pazienti: Sono un messaggio che va decodificato ogni volta, mettono il Terapeuta alla prova ).
Es. M. G. Una libera professionista impegnata nel sociale. Da diversi anni una mia paziente, mi propone una conferenza per la Scuola di formazione sociale- dove lei collabora in volontariato; sono interessati nel capire il fenomeno dell’immigrazione a Treviso, per formare agli operatoti. Lei mi chiede se posso fare la Conferenza di apertura, analizzando dal inizio del processo, la relazione madre-figlio, il problema della identità e della Ubbidienza alle regole sociali.
-Ché fare, mi domando?-
Come ubbidire Io alla regola dell’astinenza, potendo allo stesso tempo collaborare con la mia città, nella compressione del problema dell’emigrazione? Com’evitare che si contamini il rapporto di collaborazione transferale, con elementi della realtà?
Le comunico alla mia paziente quanto segue: 1- che aceto l’invito –ad honorem, - perché per me è la possibilità d’ulteriore studio e approfondimento- 2- che io decido sul tema, l’ubbidienza la colloco nell’insieme della relazione, no come “obiettivo “ a raggiungere. 3. che lei no debbe partecipare alla conferenza. ( Non si prende il caffè in sala operatoria- le dico. Io temo pure le contestazioni del pubblico, e che contamini realmente il rapporto di collaborazione medico-paziente, che lei debba trovarsi in una situazione di conflitto tra il suo gruppo naturale d’appartenenza e me). Infine, la conferenza è stata possibile, e la paziente mi ringraziò, perché aveva capito la serietà e la importanza del setting analitico.
La pseudo alleanza terapeutica, è la espressione della parte psicotica della personalità, la quale assume la forma del rovesciamento della prospettiva, con la collaborazione apparente del paziente.
La pseudo alleanza, occulta sotto una facciata di collaborazione, sentimenti aggressivi e tendenze narcisistiche, la cui finalità è attaccare il legame con l’analista e ostacolare il lavoro. Il paziente, non viene in analisi per ottenere un vero cambio di vita, sino che anali e analista sono utilizzati per mantenere sotto controllo a figure significative del suo intorno, genitori- connuige- ecc. Questa combinatoria di narcisismo, ostilità, con tratti di ipocrisia e compiacenza, provocano un grave sovraccarico nel controtransfer. L’analista si trova in una difficile situazione, percepisce che il suo lavoro è seriamente minacciato da qualcuno che si presenta allo stesso tempo come alleato.
(Caso clinico. P. uomo, 44 anni laureato, vergine, abita con la anziana madre della quale fa il badante. Dopo sei mesi, il lavoro sé interrompe la madre che paga la terapia, si rifiuta a continuare ad aiutarlo.
Ritorna mesi dopo e solo l’aceto se è lui chi si paga la terapia, in fati, P. trova un lavoro, e fa veri progressi. Siamo a un anno e mezzo di lavoro. In quel momento lui mi dice per la prima volta il nome e la quantità de psico-farmaci che prende diariamente, più de una decina. Propongo un incontro con il suo medico psichiatra la madre e noi per analizzare insieme la Alleanza di lavoro. Sia il suo Psichiatra che la madre si oppongono. Il paziente “sceglie” di mantenere la vecchia situazione, la simbiosi con la madre, mai del tutto superata. I farmaci lo aiutano proprio a questo, la complicità del medico psichiatra risulta adesso evidente al servizio del non cambio.

4. Quadro comparativo: Alleanza di lavoro. Alleanza terapeutica

Partendo della mia esperienza di lavoro con gruppi di Apprendimento, Gruppi Operativi, Gruppi terapeutici, Supervisione, ho elaborato il seguente Quadro Comparativo, distinguo l’Alleanza di Lavoro dall’Alleanza Terapeutica, denominazione che lascio per il rapporto di lavoro con il paziente, sia in setting individuale che di gruppo:

QUADRO COMPARATIVO

GRUPPI DI APPRENDIMENTO GRUPPI TERAPEUTICI
COMUNICAZIONE E CREATTVITA COMUNICAZIONE E CREATIVITA
COORDINATORE /MAESTRO TERAPEUTA
ACCETAZIONE DEL MAESTRO FIDUCIA NEL TERAPEUTA
PARTECIPANTE ALLIEVO PAZIENTE
CONTRATTO O ALLEANZA DI LAVORO CONTRATTO O ALLEANZA TERAPEUTICA
MATERIALE DI LAVORO, STUDIO(VERBALE E NON VERBALE ) IDEM
EMERGENTE, LIBERA ASSOCIAZIONI IDEM. + SOGNI
FILM, TESTI E SOGNI
COMPITO IMPLICITO, COMPITO ESPLICITO IDEM
LATENTE E MANIFESTO IDEM
COMPITO: APPRENDIMENTO, CRESCITA COMPITO. LA CURA, MATURAZIONE. CRESCITA
TRASFERT, CONTROTRASFERT IDEM
RISERVATEZZA SEGRETTO PROFESSIONALE
PREMIO CASTIGO: SI REGOLA DELLA ASTINENZA (unico castigo, non continuare la cura)
SEGRETTO GRUPPALE MISTERO FAMILIARE
ANALISI DELLE MOTIVAZIONI DELL’ALLIEVO E DELLE ASPETTATIVE MOTIVO DI CONSULENZA. FANTASIA DI MALATTIA E FANTASIA DI GUARIGIONE
INDIRETTAMENTE TERAPEUTICO: ATTRAVERSO LA ELABORAZIONE DEI LUTTI, IMPLICITO IN OGNI ATTO CREATIVO DIRETTAMENTE TERAPEUTICO

ANALISI DEI RISULTATI VALUTAZIONE IDEM

BIBLIOGRAFIA.

Etchegoyen, Horacio, I fondamenti della tecnica psicoanalitica, Casa Ed. Astrolabio, Roma, 1990
Freud, Sigmund, Obras Completas, Editorial Biblioteca Nueva, Madris, 1948
Grinberg, Leon, La supervisione psicoanalitica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 1989.
Meltzer, Donald, Il Processo Psicoanalitico, Armando Ed. Roma, 1981
Pichon Riviere, Enrique, Il Processo Gruppale, Libreria Editrice Lauretana, Loreto, 1986.